Утверждена
приказом Министерства труда 
и социальной защиты 
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202н
от 01.12.2020 № 846н)
форма

(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг 5)),

в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 5)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги 5) в форме (формах) социального обслуживания
	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах 5):

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги 5)
	.
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг 5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
	.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг 5)3:

	.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере 5):  	.
(согласен/не согласен)
	(		)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)